Pyogenes Granulom

Klassifikation nach ICD-10
L98.0Granuloma pediculatum [Granuloma pyogenicum]
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Das pyogene Granulom (lat Granuloma pyogenicum) ist ein erworbener gutartiger vaskulärer Hauttumor[1] aus der Gruppe der Hämangiome. Es handelt sich um eine exophytische Gefäßproliferation.

Ein pyogenes Granulom in frühem Stadium an einem Finger.
Multiples pyogenes Granulom am Penis eines Vierjährigen (ventrale Sicht).[2]
Gleicher Patient (dorsale Sicht).[2]
Ein großes pyogenes Granulom am linken Oberschenkel einer 28-jährigen Patientin mit HIV.
Der gleiche Oberschenkel fünf Monate nach der Behandlung.
Ein pyogenes Granulom am Gaumen eines 16-jährigen Patienten.

Dieser stark proliferierende Tumor (eine Hyperplasie) wird häufig als maligner Tumor (Krebs) fehlgedeutet. Das pyogene Granulom hat kein spezifisches histologisches Erscheinungsbild. Daher erhielt es in der Vergangenheit eine Vielzahl von Namen, unter anderem Granuloma pediculatum, Pediculatum, Epulis granulomatosa, Granuloma teleangiectaticum, Epulis angiomatosa, Wundgranulom, Stielknollen, Teleangiectaticum, Pseudobotryomykom, teleangiektatisches Wundgranulom, eruptives Angiom und proliferierendes Angiom.[3]

Die weit verbreitete Bezeichnung pyogenes Granulom ist ein Namensirrtum (Misnomer), da es sich nicht um eine Infektion bakterieller Natur (pyogen = ‚Eiter bildend‘), sondern um eine entzündliche Hyperplasie handelt. Auch die Bezeichnung Granulom ist genau genommen falsch.[4][1]

Einige Autoren bevorzugen daher die Bezeichnung lobuläres kapilläres Hämangiom (engl. lobular capillary hemangioma, LCH)[5], während andere Autoren beim pyogenen Granulom zwei Unterarten unterscheiden: besagtes lobuläres kapilläres Hämangiom und einen Nicht-LCH-Typ (non-LCH). Beide Subtypen unterscheiden sich in ihrer Histologie.[4]

Verbreitung und Inzidenz

Das pyogene Granulom kann sowohl bei Männern als auch bei Frauen in jeder Altersklasse auftreten. Gehäuft tritt es in der zweiten und dritten Altersdekade auf. Bei hellhäutigen Menschen liegt die Prävalenz mit 86,4 Prozent deutlich höher als bei dunkelhäutigen (6,2 Prozent) und asiatischen (0,8 Prozent).[6][3]

Da das pyogene Granulom häufig während einer Schwangerschaft auftritt, wird es in diesen Fällen auch Schwangerschaftstumor (Granuloma gravidarum bzw. Epulis gravidarum) genannt. Die während einer Schwangerschaft veränderten Hormonspiegel der Frau erhöhen die Wahrscheinlichkeit für die Ausbildung eines lobulär kapillären Hämangioms. Für die Prävalenz eines Schwangerschaftstumors werden, je nach Studie, sehr unterschiedliche Werte von 0,2 bis 14 % angegeben.[3]

Das pyogene Granulom ist ein Hauttumor. Sehr selten findet es sich im Gastrointestinaltrakt – mit Ausnahme der Mundhöhle. Die Inzidenz für orale pyogene Granulome ist sehr hoch.[1]

Ätiologie

Der genaue Pathomechanismus, der zu einem pyogenen Granulom führt, ist noch weitgehend ungeklärt. Wunden, lokale Reizungen, bestimmte Arzneimittel[7] oder auch hormonelle Veränderungen sind prinzipiell in der Lage die Tumorbildung zu initiieren.[1]

Viele Patienten geben an, dass sie an der Stelle, an der sich bei ihnen ein pyogenes Granulom gebildet hat, früher eine Verletzung oder Irritation hatten.[8] Beispielsweise können sich nach einer Beschneidung pyogene Granulome bilden.[9] Auch Verbrennungen zweiten Grades können Jahre später die ortsgleiche Entwicklung pyogener Granulome begünstigen.[10] Feuermale (Naevus flammeus) sind ein oft zu beobachtender Ausgangspunkt für ein pyogenes Granulom.[11] Offensichtlich begünstigen die fehlgebildeten Blutgefäße im Naevus flammeus deren Entstehung.[8]

Längere Zeit vermutete man, dass Humane Papillomviren bei der Genese des pyogenen Granuloms eine Rolle spielen würden. Mittels Polymerase-Kettenreaktion ließen sich allerdings keine Viren der HPV-Typen 6, 11, 16, 31, 33, 35, 42 oder 58 nachweisen.[12]

Die induzierbare NO-Synthase (iNOS),[13] der Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF),[14] der Fibroblast Growth Factor (FGF)[15] und der Connective Tissue Growth Factor (CTGF)[16] spielen für die Angiogenese und das Wachstum eines pyogenen Granuloms eine wesentliche Rolle.[1]

Während einer Schwangerschaft finden komplexe, bisher noch nicht vollständig verstandene Veränderungen an den Blutgefäßen statt. Neben einem pyogenen Granulom werden beispielsweise vermehrt Naevi aranei (Spinnennävi), Glomustumoren oder Ödeme (speziell im Gesicht und in den Beinen) gebildet. Die meisten dieser Erscheinungen bilden sich nach dem Ende der Schwangerschaft wieder zurück – auch das Granuloma gravidarum (Schwangerschaftstumor).[17] Mangelnde Mundhygiene während der Schwangerschaft erhöht signifikant die Wahrscheinlichkeit für ein pyogenes Granulom.[18] In vielen Fällen lässt – aus unterschiedlichen Gründen – während einer Schwangerschaft die Mundhygiene nach, so dass sich unter anderem vermehrt Zahnstein bilden kann. Eine Gingivitis bekommen etwa 35 bis 50 % aller Schwangeren während ihrer Schwangerschaft.[19][3]

Bestimmte Medikamente, wie beispielsweise Retinoide der ersten Generation (Isotretinoin) zur Behandlung von Akne, stehen im Verdacht, in bestimmten Fällen pyogene Granulome auslösen zu können.[20][21][3]

Beschreibung

Haupttypen

Typisch für das Granuloma pyogenicum sind das schnelle Wachstum des Tumors mit Ausbildung eines roten Knotens, der im weiteren Verlauf des Wachstums zur Basis hin abgeschnürt ist (pilzförmige Struktur). Der Durchmesser liegt in den meisten Fällen zwischen 10 und 30 mm. Der Tumor ist selten größer und tritt meist nur einzeln auf. Eine Satellitose wird nur sehr selten beobachtet. Zum gesunden Gewebe besteht eine scharfe Abgrenzung. Die Oberfläche des meist weichen kugeligen Tumors ist in vielen Fällen zerklüftet und verkrustet, da sie leicht zum Nässen oder Bluten neigt. Im späten Stadium neigt der Tumor zu sekundären Ulzerationen.[22] Der Tumor selbst verursacht in der Regel keine Schmerzen.[23]

Bevorzugt bildet sich ein Granuloma pyogenicum an den Extremitäten, im Kopf-Hals-Bereich und den oro-nasalen Schleimhäuten. Entsprechend ist es häufig auf den Lippen, der Kopfhaut, im Gesicht, an Fingerkuppen, der Zunge, der Innenhand und den Zehen zu finden.[23] Gelegentlich kann auch der Penis betroffen sein.[24] Ein Schwangerschaftstumor entsteht dagegen fast ausschließlich in der Mundhöhle.[25]

Sehr selten findet sich ein Granuloma pyogenicum auch an anderen Organen, wie beispielsweise Leber,[26] des Dünndarms,[27] des Magens[28] des Colon sigmoideum (der letzte Abschnitt des Dickdarms)[29] bzw. überhaupt im Gastrointestinaltrakt.[30]

Spontane Regressionen (Zurückbildungen) sind – mit Ausnahme des Schwangerschaftstumors (Granuloma gravidarum) – sehr selten. Bei unvollständiger Entfernung ist die Rezidivrate sehr hoch.[22]

Subtypen

Es sind mehrere seltene Subtypen des Granuloma pyogenicum bekannt. Dazu zählen:

  • die subkutane intravasale Variante[31]
  • das eruptive Granuloma pyogenicum und
  • das Granuloma pyogenicum mit Satellitose.[22]

Differentialdiagnose

Das Granuloma pyogenicum lässt sich vom amelanotischen malignen Melanom (eine spezielle Form des schwarzen Hautkrebses) nur histologisch unterscheiden. Auch ein Hämangiosarkom, sowie – speziell in der Mundhöhle – ein Plattenepithelkarzinom sind ebenfalls in Betracht zu ziehen. Plattenepithelkarzinome sind mit etwa 80 % Anteil die häufigsten malignen Tumoren in der Mundhöhle.[32][3]

Therapie

Da sich ein pyogenes Granulom – mit Ausnahme des Schwangerschaftstumors – in den meisten Fällen nicht zurückbildet, ist in vielen Fällen die Entfernung des Tumors angezeigt. Dies kann entweder chirurgisch durch Exzision oder per Laserablation erfolgen. In beiden Fällen ist es wichtig, dass das zentrale Blutgefäß, das den Tumor versorgt, vollständig entfernt wird, da es sonst sehr oft zu Rezidiven kommt.[22] Einige Autoren raten wegen der hohen Rezidivrate von der Laserablation ab.[23] Die Rezidivrate liegt bei der Exzision im Bereich von bis zu 15 Prozent.[33][5] Rezidive können wenige Tage nach der Therapie wieder die ursprüngliche Tumorgröße erreichen.[3] Die Exzision kann bei Erwachsenen unter Lokalanästhesie erfolgen. Bei Kindern wird meist eine Vollnarkose angewendet.[3]

Neben diesen beiden etablierten Verfahren wurden in der Vergangenheit noch die Kryochirurgie, die intraläsionale Injektion von Corticosteroiden, Ethanol und anderen sklerosierenden Substanzen angewendet oder diskutiert.[4]

Prognose

Ein pyogenes Granulom ist aufgrund seiner Benignität normalerweise keine ernsthafte Erkrankung. Nach der vollständigen Entfernung des Tumors besteht eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit der vollständigen Heilung.

Es sind Fälle von Schwangerschaftstumoren bekannt, die sich an der Nasenschleimhaut gebildet haben, die gesamte Nasenhöhle ausfüllten und dann aus der Nase herauswuchsen. Die Patientinnen verloren dann bei Blutungen bis zu 500 ml an Blut.[34] Durch den extremen Tumorwuchs können Teile des Nasenskelettes und der Nasennebenhöhlen degenerieren.[35][3]

Erstbeschreibung

Das Granuloma pyogenicum beschrieben 1897 erstmals die Franzosen Antonin Poncet und Louis Dor bei einem Patienten, der diesen Tumor in der Mundhöhle hatte. Sie nannten die Erkrankung Botryomycosis hominis, da sie dachten, es handle sich um eine von Pferden auf den Menschen übertragene Botryomycose (Traubenpilzkrankheit); eine chronische Wundinfektionskrankheit.[36] Sieben Jahre später stellte M. B. Hartzell fest, dass diese Vermutung falsch war. Er gab der Erkrankung den heute noch am meisten verwendeten – sachlich falschen – Namen Granuloma pyogenicum.[37]

Einzelnachweise

  1. ↑ a b c d e A. Vilmann u. a.: Pyogenic granuloma: evaluation of oral conditions. In: Br J Oral Maxillofac Surg 24, 1986, S. 376–382. PMID 2945586
  2. ↑ a b C. Spinelli: Multiple pyogenic granuloma of the penis in a four-year-old child: a case report. In: Cases J 2, 2009, 7831. PMID 19918487
  3. ↑ a b c d e f g h i M. Grosskopf: Der „Schwangerschaftstumor“ der Gingiva. Dissertation, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main, 2005
  4. ↑ a b c H. Jafarzadeh u. a.: Oral pyogenic granuloma: a review. (Memento vom 28. Mai 2007 im Internet Archive) In: J Oral Sci 48, 2006, S. 167–175. PMID 17220613 (Review)
  5. ↑ a b P. M. Nthumba: Giant pyogenic granuloma of the thigh: a case report. In: Journal of Medical Case Reports 2008, 2:95. doi:10.1186/1752-1947-2-95 PMID 18377654 (Open Access)
  6. ↑ S. N. Bhaskar und J. R. Jacoway: Pyogenic granuloma - clinical features, incidence, histology, and result of treatment: report of 242 cases. In: J Oral Surg 24, 1966, S. 391–398. PMID 5220911
  7. ↑ R. A. Miller u. a.: Multiple granulation tissue lesions occurring in isotretinoin treatment of acne vulgaris - successful response to topical corticosteroid therapy. In: Journal of the American Academy of Dermatology 12, 1985, S. 888–889. PMID 3159762
  8. ↑ a b M. Mooney und C. Janniger: Pyogenic granuloma. In: Cutis 55, 1995, S. 133–136. PMID 7634842 (Review)
  9. ↑ C. EVANS: Pyogenic granuloma; multiple local recurrence following excision. In: Proceedings of the Royal Society of Medicine. Band 47, Nummer 12, Dezember 1954, S. 1063–1065, PMID 13237197, PMC 1919179 (freier Volltext).
  10. ↑ M. Ceyhan u. a.: Pyogenic granuloma with multiple dissemination in a burn lesion. In: Pediatric Dermatology 14, 1997, S. 213–215. PMID 9192415
  11. ↑ D. J. Sheehan und J. L. Lesher: Pyogenic granuloma arising within a port-wine stain. In: Cutis 73, 2004, S. 175–180. PMID 15074345 (Review)
  12. ↑ A. Miller u. a.: The role of human papillomavirus in the development of pyogenic granulomas. In: International Journal of Dermatology 36, 1998, S. 673–676. PMID 9352408
  13. ↑ K. Shimizu u. a.: Inducible nitric oxide synthase is expressed in granuloma pyogenicum. In: British Journal of Dermatology 138, 1998, S. 769–773. PMID 9666820
  14. ↑ R. Bragado u. a.: Increased expression of vascular endothelial growth factor in pyogenic granulomas. In: Acta Dermato-Venereologica 79, 1999, S. 422–425. PMID 10598753
  15. ↑ K. Hagiwara u. a.: Mast cell "densities" in vascular proliferations: a preliminary study of pyogenic granuloma, portwine stain, cavernous hemangioma, cherry angioma, Kaposi's sarcoma, and malignant hemangioendothelioma. In: The Journal of Dermatology 26, 1999, S. 577v586. PMID 10535252
  16. ↑ C. Bachmeyer u. a.: Pyogenic granuloma of the tongue in chronic graft versus host disease. In: Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 123, 1996, S. 552–554. PMID 9615106 (Artikel in Französisch)
  17. ↑ F. Henry u. a.: Blood vessel changes during pregnancy: a review. In: American Journal of Clinical Dermatology 7, 2006, S. 65–69. PMID 16489843 (Review)
  18. ↑ G. T. Terezhalmy u. a.: Pyogenic granuloma (pregnancy tumor). In: Quintessence Int 31, 2000, S. 440–441. PMID 11203964
  19. ↑ R. P. Levin: Pregnancy gingivitis. In: J Md State Dent Assoc 30, 1987, S. 27. PMID 3473151
  20. ↑ M. A. Dawkins u. a.: Pyogenic granuloma-like lesion associated with topical tazarotene therapy. In: Journal of the American Academy of Dermatology 43, 2000, S. 154–155. PMID 10863244
  21. ↑ A. Türel u. a.: A rare side-effect of systemic isotretinoin treatment: pyogenic granuloma. In: Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 17, 2003, S. 609–611. PMID 12941114
  22. ↑ a b c d H. Kutzner: Gefäßtumoren. In: Dermatologie und Venerologie. O. Braun-Falco und H. H. Wolff (Herausgeber), Verlag Springer, 2005, ISBN 3-540-40525-9, S. 1352. eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche
  23. ↑ a b c P. Altmeyer: Enzyklopädie der Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin. Verlag Springer, 2009, ISBN 3-540-89542-6
  24. ↑ K. M. Eickhorst u. a.: Pediatric pyogenic granuloma of the glans penis. In: Urology 61, 2003, S. 644. PMID 12639669 (Review)
  25. ↑ J. C. Smulian u. a.: Non-oral pyogenic granuloma in pregnancy: a report of two cases. In: Obstetrics & Gynecology 84, 1994, S. 672–674. PMID 9205444
  26. ↑ F. Abaalkhail u. a.: Lobular capillary hemangioma of the liver. (Memento vom 20. Dezember 2012 im Internet Archive) In: Hepatobiliary Pancreat Dis Int 8, 2009, S. 323–325. PMID 19502177 (Review)
  27. ↑ D. C. Moffatt, P. Warwryko, H. Singh: Pyogenic granuloma: an unusual cause of massive gastrointestinal bleeding from the small bowel. In: Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de gastroenterologie. Band 23, Nummer 4, April 2009, S. 261–264, PMID 19373418, PMC 2711675 (freier Volltext) (Review).
  28. ↑ A. Kusakabe u. a.: Pyogenic granuloma of the stomach successfully treated by endoscopic resection after transarterial embolization of the feeding artery. In: J Gastroenterol 40, 2005, S. 530–535. PMID 15942720 (Review)
  29. ↑ M. C. González-Vela u. a.: Pyogenic granuloma of the sigmoid colon. In: Ann Diagn Pathol 9, 2005, S. 106–109. PMID 15806519 (Review)
  30. ↑ A. Malhotra u. a.: Clinical challenges and images in GI. Diagnosis: Gastric pyogenic granuloma. In: Gastroenterology 136, 2009, S. 1463. PMID 19250652 (Review)
  31. ↑ R. R. Fortna und J. M. Junkins-Hopkins: A case of lobular capillary hemangioma (pyogenic granuloma), localized to the subcutaneous tissue, and a review of the literature. In: The American Journal of Dermatopathology 29, 2007, S. 408–411. PMID 17667179 (Review)
  32. ↑ W. Bengel: Differentialdiagnostik von Mundschleimhauterkrankungen. Freier Verband Deutscher Zahnärzte (Herausgeber), Bonn, 1996, ISBN 3-921-84504-1
  33. ↑ S. B. Kapadia und D. K. Heffner: Pitfalls in the histopathologic diagnosis of pyogenic granuloma. In: Eur Arch Otorhinolaryngol 249, 1992, S. 195–200. PMID 1642875
  34. ↑ W. Tantinikorn u. a.: Nasal granuloma gravidarum presenting with recurrent massive epistaxis. In: J Med Assoc Thai 86, 2003, S. 473–476. PMID 12859106
  35. ↑ E. Lance u. a.: Pyogenic granuloma gravidarum of the nasal fossa: CT features. In: J Comput Assist Tomogr 16, 1992, S. 663–664. PMID 1629433
  36. ↑ A. Poncet und L. Dor: Botryomycose humaine. In: Rev Chir Orthop 18, 1897, S. 996.
  37. ↑ M. B. Hartzell: Granuloma pyogenicum (botryomycosis of French authors). In: Journal of Cutaneous Disease 22, 1904, S. 520–523.

Weiterführende Literatur

Fachbücher
Review-Artikel
  • R. L. Lin und C. K. Janniger: Pyogenic granuloma. In: Cutis 74, 2004, S. 229–233. PMID 15551715
  • Y. Demir u. a.: Cutaneous lobular capillary hemangioma induced by pregnancy. In: Journal of Cutaneous Pathology 31, 2004, S. 77–80. PMID 14675290
  • S. Gupta, B. D. Radotra, B. Kumar: Multiple, genital lobular capillary haemangioma (pyogenic granuloma) in a young woman: a diagnostic puzzle. In: Sexually transmitted infections. Band 76, Nummer 1, Februar 2000, S. 51–52, PMID 10817071, PMC 1760553 (freier Volltext) (Review).
  • L. J. Willies-Jacobo u. a.: Pyogenic granuloma presenting as a congenital epulis. In: Arch Pediatr Adolesc Med 154, 2000, S. 603–605. PMID 10850508
Originäre Publikationen

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Pyogenic granuloma on a finger-1.jpg
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A pyogenic granuloma situated on the dorsal surface of an index finger. It is a solitary papule of inflamed vascular granulation tissue. Pyogenic granulomas can grow over a few weeks from a break in the skin - after a cut or deep graze. They generally occur on the fingers, lips, mouth, trunk, and toes. On the palms and soles they have a typical collar of thickened stratum corneum at the base, which is evident here. These lesions are fragile and tend to bleed after minor trauma. They have variable appearances - they may have a smooth surface or may be covered with a crust or exudate; they may appear bright red, dusky red, violaceous, or brown black in color. After treatment to disrupt the growing granulation tissue they can be expected to heal after 1-3 weeks depending on their initial size. The ruler has hash marks at millimeter intervals.
Multiple pyogenic granuloma 01.jpg
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Multiples pyogenes Granulom am Penis eines Vierjährigen (ventrale Sicht)
Pyogenic granuloma 01.jpg
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Ein großes pyogenes Granulom Granuloma pyogenicum am linken Oberschenkel.
Pyogenic granuloma 03.jpg
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Extragingival pyogenic granuloma. Clinical appearance: an exophytic pedunculated lesion with pseudomembrane on the surface.
Multiple pyogenic granuloma 02.jpg
Autor/Urheber: Claudio Spinelli, Martina Di Giacomo, Alessia Bertocchini, Barbara Loggini and Raffaele Pingitore, Lizenz: CC BY-SA 3.0
Multiples pyogenes Granulom am Penis eines Vierjährigen (dorsale Sicht)
Pyogenic granuloma 02.jpg
Autor/Urheber: Peter M Nthumba, Lizenz: CC BY-SA 2.0
Ein großes pyogenes Granulom Granuloma pyogenicum am rechten Oberschenkel.