Pemphigus vulgaris

Klassifikation nach ICD-10
L10.0Pemphigus vulgaris
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)
Pemphigus vulgaris

Der Pemphigus vulgaris (zu altgriechisch πέμφιξpémphix, deutsch ‚[hier] Blasen auf der Haut, Brandblasen, Hitzblattern‘[1] und lateinisch vulgaris ‚gewöhnlich‘), auch Blasensucht genannt, ist eine Hautkrankheit aus der Gruppe der blasenbildenden Autoimmundermatosen. Er zeichnet sich durch Blasenbildung aufgrund einer Akantholyse der unteren Schichten der Epidermis aus. Ursächlich sind IgG-Autoantikörper gegen Desmoglein-3 („Pemphigus-Antigen“; ein Proteinbestandteil des Desmosoms), welche in den Interzellularräumen der betroffenen Hautareale, sowie im Serum der Erkrankten nachgewiesen werden können. Damit unterscheidet er sich vom Pemphigus foliaceus, bei dem Desmoglein-1 und die oberen Epidermisschichten betroffen sind.

Die Erkrankung ist insgesamt selten und betrifft überwiegend Menschen im mittleren und höheren Lebensalter. Eine geschlechtsspezifische Häufung ist nicht bekannt. Im vorderen Orient ist die Erkrankung häufiger als in Mitteleuropa.

Ursachen

Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung. Aus ungeklärten Ursachen werden Autoantikörper gegen Desmoglein-3, ein transmembranöses Zelladhäsionsmolekül aus der Familie der Cadherine gebildet. Es gibt mehrere Hypothesen[2] über die Wirkung der Autoantikörper:

  1. sie stören die Verbindung der Desmogleine untereinander
  2. sie bewirken durch Auslösung eines Signals die Apoptose der Hautzellen.

Liegt eine genetische Disposition für Autoimmunerkrankungen vor, so kann die Krankheit durch verschiedene Medikamente, aber auch durch Viren und UV-Bestrahlung ausgelöst werden.

Symptome

Die Erkrankung beginnt bei über der Hälfte der Betroffenen mit einem Befall der Mundschleimhaut. Es entstehen hier rasch platzende Blasen, die leicht bluten und schmerzhafte Erosionen hinterlassen. Im Anschluss treten auf zuvor gesunder Haut an unterschiedlichen Stellen schlaffe Blasen mit einem klaren Inhalt auf (Ausbreitung auf andere Schleimhäute, Kopfhaut und das gesamte Integument, besonders auf Stellen, die Druck und Reibung ausgesetzt sind). Der Blasenrand erweitert sich exzentrisch, bis es zum Platzen der Blasen kommt. Es entstehen Erosionen, die anschließend verkrusten. Durch Konfluenz der Blasen können große Hautgebiete betroffen sein, in denen sowohl Krusten als auch intakte Blasen nebeneinander gefunden werden können.

Die Abheilung erfolgt aus der Mitte der Blasen. Es entstehen hierbei keine Narben, allerdings kann eine reaktive Hyperpigmentierung an den betroffenen Stellen noch relativ lange bestehen bleiben. Während akuter Phasen ist es möglich, auf gesunder Haut durch seitlich schiebenden Druck eine Blase zu erzeugen (Nikolski-Phänomen I positiv). Entsprechend manifestiert sich die Erkrankung oft besonders stark in der Glutealregion, mit der Gefahr sekundärer Infektionen. Bei großflächigem Befall bestehen häufig Fieber, Appetitlosigkeit sowie ein allgemeines Krankheitsgefühl.

Diagnostik

Zur Diagnose der Krankheit führen vor allem das typische klinische Bild sowie das positive Nikolski-Phänomen (Auslösung von Blasen durch Schiebedruck oder die Möglichkeit, bestehende Blasen durch seitlichen Druck zu verschieben). Beweisend ist dann der Nachweis von Antikörpern gegen Desmoglein-3 im Serum.

Zur Diagnostik gehören:

  • Nachweis in der Haut gebundener Autoantikörper in Hautbiopsien (Direkte Immunfluoreszenz)
  • Nachweis im Blut zirkulierender Autoantikörper
    • auf Biopsien gesunder Haut oder im Affenösophagus in den Zwischenräumen der Epithelzellen nach Inkubation mit Patientenserum (Indirekte Immunfluoreszenz)
    • im ELISA mit Desmoglein-3 (zusätzlich auch mit Desmoglein-1)
  • Dermatohistopathologie (suprabasale Spalt- oder Blasenbildung)
  • Tzanck-Test: Auf dem Blasengrund finden sich abgelöste, abgerundete Keratinozyten.
Mikroskopische Ansicht einer Gewebeprobe von einem Patienten mit Pemphigus vulgaris. Die Biopsie wurde mit farbmarkierten Anti-IgG-Antikörpern behandelt (Immunfluoreszenz). Typisch ist das retikuläre-wabenartige Muster[3] in der Epidermis.

Differentialdiagnosen

Histopathologie

Es zeigen sich suprabasal gelegene, akantholytische Blasen. Die basalen Keratinozyten bleiben intakt, darunter ist die Dermis von Leukozyten infiltriert. Im Lumen der Blasen finden sich „Pemphigus-Zellen“ (abgerundete Keratinozyten).[4]

Therapie

Vorwiegend wird die Erkrankung mit der systemischen Gabe von Glukokortikoiden behandelt. Initial haben sich dabei hohe Dosen bewährt (1 bis 3 mg Prednisolon/kg Körpergewicht/Tag), die im Verlaufe immer weiter reduziert werden, bis eine minimale Erhaltungsdosis gefunden werden kann. Liegt diese über der so genannten Cushing-Schwelle, so werden zusätzlich Immunsuppressiva eingesetzt, um die dauerhafte Gabe von Glukokortikoiden möglichst gering zu halten (z. B. Azathioprin, 2 bis 2,5 mg/kg Körpergewicht/Tag, abhängig von der Aktivität der Thiopurin-Methyltransferase).

Nach neueren Untersuchungen ist auch Rituximab, ein monoklonaler Antikörper gegen das B-Lymphozyten-Oberflächenantigen CD20, z. T. in Kombination mit Immunglobulin, wirksam.[5][6]

Eine weitere Therapieoption ist die Immunadsorption.[7] Diese Therapieform ähnelt der Plasmapherese, wobei das abgetrennte Blutplasma durch eine Protein-A-Säule geführt wird. Dort wird ein Großteil der (IgG) Antikörper gebunden. Das Plasma wird danach dem Patienten wieder zurückgeführt. Auch wenn neben den krank machenden Autoantikörpern auch alle anderen (notwendigen) Antikörper abgebunden werden, hat die Immunadsorption aus bisher noch nicht geklärten Gründen hauptsächlich einen Effekt auf die Autoantikörper.

Personen mit einem moderaten bis schweren Krankheitsverlauf werden stationär behandelt.[8]

Prognose

Es gibt sowohl akute als auch chronische Verläufe. Unbehandelt verläuft die Erkrankung nach wenigen Jahren tödlich.[4] Seit dem Einsatz von Glukokortikoiden und Immunsuppressiva hat sich die Prognose der Erkrankung deutlich verbessert. Todesursachen sind heutzutage in 10–20 % nebenwirkungsbedingt als Folgen einer langfristigen Therapie mit Glukokortikoiden und Immunsuppressiva, das heißt, dass 80–90 % die Krankheit aufgrund der Therapie heute überleben.[4] Früher war die 100%ige Letalität krankheitsbedingt[4] durch Flüssigkeitsverlust, Superinfektion und andere Komplikationen einer zerstörten Hautbarriere.

Literatur

  1. ↑ Wilhelm Pape, Max Sengebusch (Bearb.): Handwörterbuch der griechischen Sprache. 3. Auflage, 6. Abdruck. Vieweg & Sohn, Braunschweig 1914 (zeno.org [abgerufen am 9. Oktober 2023]).
  2. ↑ Preety Sharmaa, Xuming Maoa, Aimee S. Payne: Beyond steric hindrance: The role of adhesion signaling pathways in the pathogenesis of pemphigus. In: Journal of Dermatological Science, 2007, 48, S. 1–14, PMID 17574391.
  3. ↑ G. Rassner (Hrsg.): Dermatologie: Lehrbuch und Atlas. 7. Auflage. Urban & Fischer, 2002, ISBN 3-437-42761-X, S. 151.
  4. ↑ a b c d Gernot Rassner: Dermatologie : Lehrbuch und Atlas. 8., vollst. überarb. und aktualisierte Auflage. Elsevier, Urban & Fischer, München 2007, ISBN 978-3-437-42762-6.
  5. ↑ A. Razzaque Ahmed, Zachary Spigelman, Lisa A. Cavacini, Marshall R. Posner: Treatment of Pemphigus Vulgaris with Rituximab and Intravenous Immune Globulin. In: New England Journal of Medicine. 2006; 355, S. 1772–1779.
  6. ↑ Victoria P. Werth, Pascal Joly, Daniel Mimouni, Emanual Maverakis, Frédéric Caux: Rituximab versus Mycophenolate Mofetil in Patients with Pemphigus Vulgaris. In: New England Journal of Medicine. Band 384, Nr. 24, 17. Juni 2021, ISSN 0028-4793, S. 2295–2305, doi:10.1056/NEJMoa2028564 (nejm.org [abgerufen am 1. August 2021]).
  7. ↑ I. Shimanovich, S. Herzog, E. Schmidt, A. Opitz, E. Klinker, E. B. Bröcker, M. Goebeler, D. Zillikens: Improved protocol for treatment of pemphigus vulgaris with protein A immunoadsorption. In: Clinical and Experimental Dermatology. 2006; 31, S. 768–774. doi:10.1111/j.1365-2230.2006.02220.x
  8. ↑ Daniel M. Peraza, Pemphigus vulgaris, MSD Manual, Ausgabe für Patienten, April 2017; abgerufen am 17. Juli 2019.

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Pemphgoid vulgaris.jpg
Autor/Urheber: Mohammad2018, Lizenz: CC BY-SA 4.0
Qu'est-ce que le pemphigus vulgaris?

Le pemphigus vulgaris est une maladie auto-immune rare caractérisée par des vésicules et des érosions sur la peau et les muqueuses, le plus souvent à l'intérieur de la bouche. C'est le sous-type le plus courant de pemphigus, représentant 70% de tous les cas de pemphigus dans le monde, bien qu'il soit extrêmement rare en Nouvelle-Zélande (environ un cas par million). Les deux autres sous-types principaux de pemphigus sont le pemphigus foliacé et le pemphigus paranéoplasique. Qui a le pemphigus vulgaris? Le pemphigus vulgaris touche des personnes de toutes les races, de tous les âges et de tous les sexes. Il apparaît le plus souvent entre 50 et 60 ans et est plus fréquent chez les Juifs et les Indiens, probablement pour des raisons génétiques. Qu'est-ce qui cause le pemphigus vulgaris? Le pemphigus vulgaris est une maladie auto-immune auto-immune, ce qui signifie essentiellement que le système immunitaire d'un individu commence à réagir contre ses propres tissus.

Les cellules constitutives de l'épiderme sont appelées kératinocytes. Ces cellules sont cimentées ensemble à des points collants spéciaux appelés desmosomes. Dans le pemphigus vulgaris, des auto-anticorps immunoglobulines de type G (IgG) se lient à une protéine appelée desmogleine 3, présente dans les desmosomes des kératinocytes situés près du fond de l'épiderme. Le résultat est que les kératinocytes sont séparés les uns des autres et sont remplacés
Pemphigus immunofluorescence.jpg
(c) Emmanuelm in der Wikipedia auf Englisch, CC BY 3.0
Microscopic image of direct immunofluorescence using an anti-IgG antibody. The tissue is skin from a patient with Pemphigus vulgaris. Note the intercellular IgG deposits in the epidermis and the early intraepidermal vesicle caused by acantholysis.