Ependymom

Ependymome sind meist langsam wachsende Tumoren des zentralen Nervensystems, die morphologisch Ähnlichkeiten mit den die Hirnhöhlen und den Rückenmarkskanal auskleidenden Ependymzellen haben. Zwei Drittel der Ependymome sitzen infratentoriell am 4. Ventrikel, das übrige Drittel liegt supratentoriell und zumeist in der periventrikulären weißen Substanz. Obwohl sie bevorzugt im Kinder- und Jugendalter auftreten, können Ependymome in jedem Lebensalter vorkommen.^[1]

Durch ihre Lokalisation in der Nähe der Ventrikel behindern Ependymome häufig den Fluss der Cerebrospinalflüssigkeit, was zu einer Erhöhung des Hirndrucks führen kann. Daraus können sich anhaltende Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie ein Hydrozephalus ergeben.

In Kernspintomografie-Aufnahmen des Kopfes stellt sich das Ependymom typischerweise als umschriebene Läsion mit Bezug zum Ventrikelsystem dar, die ein heterogenes Signalmuster mit zystischen Anteilen aufweist sowie mäßig und girlandenartig Kontrastmittel anreichert. In 50 % sind in der Schnittbildgebung Verkalkungen zu erkennen. Zytologische Untersuchung der Cerebrospinalflüssigkeit sowie Tumorbiopsie können zur Diagnosefindung beitragen.

Ependymome werden nach der WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems dem Grad 2 zugeordnet, histologisch anaplastische Ependymome dem Grad 3.^[2] Das namentlich verwandte Ependymoblastom gehört dagegen in die Gruppe der Embryonalen Tumore mit mehrreihigen Rosetten (ETMR), die nicht histogenetisch mit den Ependymomen verwandt sind. Nach der 2021 aktualisierten WHO-Klasifikation werden insgesamt zehn Ependymomsubtypen definiert, von denen acht ein spezifisches molekulargenetisches Muster aufweisen und zwei eine spezifische Lokalisation (supratentoriell = ST NEC/NS, hintere Schädelgrube = PF NEC/NOS), aber kein für ein anderes Ependymom typisches molekulares Muster.^[2] Supratentoriell werden die spezifischen Typen supratentorielles Ependymom mit ZFTA Fusion (ST-ZFTA) und mit YAP1 Fusion (ST-YAP1) unterschieden.^[2] In der hinteren Schädelgrube lokalisierte Ependymome können in der Regel dem bei jüngeren Kindern vorkommenden Typ A (PF-A) und dem überwiegen bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen vorkommenden Typ B (PF-B) unterschieden.^[2] Eine Sonderform stellt das Subependymom (SE) dar, welches molekulargenetisch durch TERT Mutationen und einem Verlust des Chromosom 6 definiert ist und aufgrund seiner guten Prognose abweichend zu den anderen Ependymomen als WHO Grad 1 klassifiziert werden.^[2] Das früher ebenfalls als WHO Grad I definierte myxopapilläre Ependymom (MPE) des Filum terminale (im Bereich des Filum terminale), wird aktuell auch als WHO Grad 2 eingestuft.^[2] Zentral im Myelon gelegene Ependymome, die vom Ependym des Zentralkanals ausgehen, weisen in der Regel eine MYCN Amplifikation auf (SP-MYCN) oder sind mit einer Neurofibromatose Typ 2 (NF-2) assoziiert (SP-EPN).^[2]

Intraoperativ stellen sich Ependymome meist als gut abgrenzbare, weißliche Masse dar. Histologisch handelt es sich um gliale Tumoren mit ependymaler Differenzierung, das heißt, die Tumorzellen neigen wie die Ependymzellen dazu, Oberflächen zu bilden. Diagnostisch sind sogenannte ependymale Rosetten, in denen mehrere Tumorzellen ein zentrales Lumen bilden. Typisch sind auch perivaskuläre Pseudorosetten, in denen die um Blutgefäße gelagerten Tumorzellen feine fibrilläre Fortsätze auf diese hin ausrichten. Als gliale Tumoren exprimieren Ependymome (insbesondere im Bereich der perivaskulären Pseudorosetten) das saure Gliafaserprotein (GFAP). In der immunhistochemischen Färbung für das epitheliale Membran-Antigen (EMA) lassen sich darüber hinaus häufig intrazytoplasmatische Mikrolumina nachweisen.

In Einzelfällen können Ependymome auch ungewöhnliche histologische Eigenschaften wie Riesenzellen,^[3] Zysten^[4] oder Inseln mit neuronaler Differenzierung^[5] aufweisen.

Die Lokalisation direkt beim Hirnstamm erschwert eine Operation von Ependymomen der hinteren Schädelgrube ungemein; sie ist jedoch die wirkungsvollste Therapie. Die Bedeutung der Strahlentherapie bei vollständig entfernten Ependymomen ist unklar, sicher scheint jedoch, dass Patienten, bei denen eine vollständige Resektion nicht erreicht werden konnte, von einer Strahlentherapie profitieren können. Außerhalb kontrollierter klinischer Studien kommt einer adjuvanten Chemotherapie normalerweise keine wesentliche Bedeutung zu. Allerdings kann bei kleinen Kindern durch eine Chemotherapie die in dieser Altersgruppe nebenwirkungsreiche Strahlentherapie möglicherweise hinausgeschoben werden. Aktuelle Daten sprechen für diese Annahme.^[6] Insbesondere bei Kindern sollte eine Therapie im Rahmen klinischer Studien angestrebt werden.

Da Ependymome aufgrund ihrer Lokalisation häufig nur inkomplett reseziert werden, ist das Ausmaß der Resektion von besonderer Bedeutung für die Prognose.^{[7][8][9][10]} Historisch waren die Daten zur Prognose uneinheitlich^{[7][9][11][12]}, jedoch konnte inzwischen gezeigt werden, dass der molekulare Tumortyp sowohl einen relevanten Einfluss auf das progressionsfreie Überleben, als auch das Gesamtüberleben hat^[2]. Eine besonders schlechte Prognose haben die Subtypen ST-ZFTA, PF-A und SP-MYCN.

1. ↑ Lord et al.: Fourth ventricle ependymoma in father and son. In: Br J Neurosurg, 2007;1-3. PMID 17952721
2. ↑ ^{a b c d e f g h} Catena Kresbach, Sina Neyazi, Ulrich Schüller: Updates in the classification of ependymal neoplasms: The 2021 WHO Classification and beyond. In: Brain Pathology. Band 32, Nr. 4, Juli 2022, ISSN 1015-6305, doi:10.1111/bpa.13068, PMID 35307892, PMC 9245931 (freier Volltext). 
3. ↑ Zec et al.: Giant cell ependymoma of the filum terminale. A report of two cases. In: Am J Surg Pathol, 1996;20(9):1091-101. PMID 8764746
4. ↑ Arsene et al.: Highly cystic brain tumor: rare histological features in an ependymoma. In: Neuropathology, 2007;27(4):378-82. PMID 17899693
5. ↑ Rodriguez et al.: Ependymomas with neuronal differentiation: a morphologic and immunohistochemical spectrum. In: Acta Neuropathol, 2007;113(3):313-24. PMID 17061076
6. ↑ Grundy et al.: Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for intracranial ependymoma in children: the UKCCSG/SIOP prospective study. Lancet Oncol. 2007;8(8):696-705. PMID 17644039
7. ↑ ^{a b} Robertson et al.: Survival and prognostic factors following radiation therapy and chemotherapy for ependymomas in children: a report of the Children's Cancer Group. In: J Neurosurg. 1998;88(4):695-703. PMID 9525716
8. ↑ Agaoglu et al.: Ependymal tumors in childhood. In: Pediatr Blood Cancer. 2005;45(3):298-303. PMID 15770637
9. ↑ ^{a b} Spagnoli et al.: Combined treatment of fourth ventricle ependymomas: report of 26 cases. In: Surgical Neurology. 2000;54(1):19-26. PMID 11024503
10. ↑ Pollack IF, et al.: Intracranial ependymomas of childhood: long-term outcome and prognostic factors. In: Neurosurgery. 1995;37(4):655-66. PMID 8559293
11. ↑ Prayson: Clinicopathologic study of 61 patients with ependymoma including MIB-1 immunohistochemistry. In: Ann Diagn Pathol. 1999;3(1):11-8. PMID 9990108
12. ↑ Kurt et al.: Identification of relevant prognostic histopathologic features in 69 intracranial ependymomas, excluding myxopapillary ependymomas and subependymomas. In: Cancer. 2006;106(2):388-95. PMID 16342252

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