Duale Finanzierung
Der Begriff Duale Finanzierung beziehungsweise Duale Krankenhausfinanzierung bedeutet, dass ein Krankenhaus in Deutschland eine doppelte Finanzierungsgrundlage hat. Mit der Einführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) am 1. Januar 1972 beschloss der Gesetzgeber eine Aufteilung der Kosten.
Bundesländer
Danach fördern die Bundesländer die Krankenhausinvestitionen (Grundförderung, Pauschalförderung etc.) nach den Richtlinien über das Verfahren über die Gewährung von Fördermitteln nach § 9 Abs. 1 KHG soweit sie in einem Krankenhausplan verzeichnet sind. Es besteht ein Rechtsanspruch auf staatliche Förderung für Investitionen; für Neubauten bedarf es zusätzlich der Aufnahme in ein Investitionsprogramm des Landes. In Deutschland gibt es in den einzelnen Bundesländern große Unterschiede im Umfang der Förderung. Die Fördermittel sind zweckgebunden und sind durch das KHG sowie der Landesgesetze soweit festgelegt, dass sie die förderfähigen und unter Beachtung des Versorgungsauftrages notwendigen Investitionskosten nach den Grundsätzen der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit decken.
Einzelförderung
Mit der Einzelförderung finanzieren die Länder langfristige Investitionen, zu denen etwa Neubauten oder große Sanierungsmaßnahmen gehören.
Pauschalförderung
Die Pauschalförderung orientiert sich an der Anzahl der Planbetten gemäß dem Krankenhausplan und umfasst kleinere Baumaßnahmen und die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter (In Niedersachsen gemäß NKHG beispielsweise mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei und bis zu 15 Jahren). Dabei setzen die entsprechenden Länder eine Wertgrenze fest. In Niedersachsen beträgt diese beispielsweise 150.000 Euro.
Mit dem Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) von 2009 wurde die Pauschalförderung um eine leistungsorientierte Investitionspauschale ergänzt. Diese wird seit 2011/2012 in den Krankenhausgesetzen der Länder umgesetzt. Die pauschale Förderung setzt sich seitdem aus einer Grundpauschale und einer Leistungspauschale zusammen.
Grundpauschale
Die Grundpauschale orientiert sich an der Zahl der Planbetten und der teilstationären Plätze. Sie kann ggf. bei besonders hohen Vorhaltekosten erhöht werden. Krankenhäuser können zudem einen Zuschlag zur Förderung notwendiger Investitionen für Ausbildungsstätten (bspw. Krankenpflegeschulen) nach § 2 Nr. 1 a KHG erhalten.
Leistungspauschale
Die Leistungspauschale orientiert sich an der Zahl der stationär behandelten Personen (in der Regel nach den Diagnosebezogene Fallgruppen) und an dem Werteverzehr des Anlagevermögens bei besonders kostenintensiven Leistungsbereiche einer Klinik.
Gesetzliche Krankenversicherung
Die gesetzlichen Krankenkassen finanzieren die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser im Rahmen der vorgeschriebenen Krankenhausvergütung.
Jahresbudget
Jedes Krankenhaus (ggf. unterstützt durch die Geschäftsführung einer Klinikgruppe) verhandelt grundsätzlich jährlich mit den Krankenkassen ein Jahresbudget zur Vergütung der vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen. Dabei wird eine bestimmte Leistungsmenge gemäß dem vom Bundesland festgelegten Versorgungsauftrag eines Krankenhauses für das Folgejahr vereinbart.
Die Preisgestaltung orientiert sich dabei größtenteils an den von dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) kalkulierten Bewertungsrelationen für jede Diagnosebezogene Fallgruppe (DRG) gemäß dem in Deutschland eingeführten G-DRG-System, das jährlich überarbeitet beziehungsweise angepasst wird und in einer jährlichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPV) festgelegt wird. Aus der Anzahl der Diagnosebezogene Fallgruppen (DRG) wird der Case-Mix (CM) (Fallschwere) als Summe der Bewertungsrelationen (Kostengewichte; CW) des einzelnen Krankenhauses berechnet. Das für das Folgejahr zu berechnende Jahresbudget des Krankenhauses wird letztlich dadurch errechnet, dass der Case-Mix mit dem Landesbasisfallwert (LBFW) multipliziert wird. Der Landesbasisfallwert wird in den einzelnen Bundesländern jährlich festgelegt und ist unterschiedlich hoch. Ein bundesweit annähernd einheitlicher Preis für Krankenhausleistungen wurde bislang nicht erreicht.
Erlösausgleich
Da das verhandelte Jahresbudget sich auf Krankenhausleistungen im Voraus bezieht, entstehen in den Krankenhäusern Leistungsabweichungen gegenüber der vereinbarten Leistungsmenge. Entsprechende Mehrerlöse (durch Mehrleistungen) aber auch Mindererlöse (durch Minderleistungen) sollen im darauffolgenden Jahr einen sogenannten Erlösausgleich nach §4 KHEntgG von den Krankenkassen erhalten. In der Regel werden die Mehrleistungen über der verhandelten Leistungsmenge nur gemindert nachträglich vergütet.
Ausnahmen
Krankenhäuser, die nicht im Krankenhausplan des Landes verzeichnet sind, z. B. Rehabilitationskliniken, werden nur über die Pflegesätze nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) finanziert, was eine Monistische Krankenhausfinanzierung bedeutet.
Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser wird ab 2013 ebenfalls ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Entgeltsystems eingeführt. Dieses ist zunächst freiwillig und ab 2015 verpflichtend. Grundlage bildet das 2012 beschlossene Psychiatrie-Entgeltgesetz (PsychEntgG). Siehe auch: Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP).
Kritik
Die gesetzlichen Krankenkassen kritisieren an dem System, dass die Länder durch ihre Entscheidungen zur Förderung von Investitionen auch zu Überkapazitäten führen können und die laufenden Kosten dadurch von den Krankenkassen übernommen werden müssen. Dabei sehen sie auch den Einfluss der politischen Entscheidungsträger in den Kommunen, die ähnlich wie bei Bundeswehrstandorten eine Reduzierung des Leistungsspektrums von Krankenhäusern oder deren Schließung den Verlust von Arbeitsplätzen befürchten und einen potentiellen Wirtschaftsfaktor. Die Kommunen wiederum argumentieren zusätzlich, dass auch in ländlichen Regionen trotz eines demografischen Abwärtstrends den Bürgern eine wohnortnahe medizinische Versorgung auch durch Krankenhäuser gewährleistet sein müsse und die Krankenhauskapazitäten gemeinhin als öffentliches Gut angesehen werden.